如何選用降糖藥

目前降血糖藥物分為磺脲類的藥物、格列奈類的藥物、雙胍類的藥物，α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑（二肽基肽酶抑制劑）、GLP-1受體激動劑（胰高糖素樣肽-1受體激動劑）、GLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑）、胰島素等幾大類。每一種降糖藥有每一種藥物優勢和缺點，要結合自身目前的情況、并發癥、體征進行不同的選擇，因此降糖藥的選擇一定要個體化給藥。

一、根據適應證選藥

經飲食控制和運動治療血糖控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖者，α-葡萄糖苷酶抑制劑可作為首選藥物，單獨使用α-葡萄糖苷酶抑制劑血糖控制不良者，可與磺酰脲類及雙胍類聯合應用。與胰島素聯合使用治療 1 型糖尿病，可減少胰島素的用量。用于 IGT 的干預，可延緩或逆轉 ITG 向臨床糖尿病轉化。2 型糖尿病消瘦者或病程較長者( 胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗) 首選促胰島素分泌劑或聯合胰島素治療。

二、根據并發癥選藥

在降血糖治療的同時，若患者合并高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑; 若存在胃腸道疾病， 最好不要使用雙胍類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑; 如果合并肺通氣不良，應慎用雙胍類藥物; 如果患者有肝病、水腫或心力衰竭等，應慎用噻唑烷二酮類藥物; 若合并較嚴重的心、 肝、腎、肺等全身疾病，最好只使用胰島素治療; 合并心腦血管病者，可選用格列吡嗪、格列奇特或格列美脲等磺脲類藥物。

三、根據血糖升高特點選藥

通常單純空腹血糖升高者可以選擇二甲雙胍或噻唑烷二酮類，這兩類藥物不刺激胰島素分泌，不會引起低血糖; 單純餐后血糖升高者可以選擇二甲雙胍，磺脲類的短效制劑，格列奈類、α-葡萄糖苷酶抑制劑; 空腹和餐后均升高者可以選擇二甲雙胍，磺脲類的中長效制劑。特別要指出的是，由于α-葡萄糖苷酶抑制劑延緩腸道葡萄糖吸收速度，非常適合與上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。糖化血紅蛋白也可以作為藥物選擇的依據。

四、聯合用藥

糖尿病的綜合治療目標為全面控制代謝紊亂,嚴格控制血糖、血壓、血脂和體重,預防或延緩并發癥的發生。口服降糖藥的聯合使用一般要遵循以下幾個總的原則。

1、盡量聯合使用降糖機制不同的藥物，避免聯合應用作用機制相同的同類藥物。因為同類降糖藥的聯合應用導致藥物毒副作用發生的可能性大大增加，而不同降糖機制藥物的聯用卻可以產生更好的降糖效果，而且由于藥物劑量的減少，藥物不良反應的發生也大大減少。

2、單一降糖藥血糖控制不佳時應盡早聯合用藥，不要等到單一藥物達最大劑量仍無效時再考慮聯合用藥。

3、聯合用藥的種類不宜過多，一般聯合應用 2 種藥物，必要時可聯用 3 種藥物，盡量避免聯用 4 種及以上藥物; 不提倡作用機制相同的兩種藥物合用，以免低血糖現象的發生。對胰島素儲備功能很差的患者,尤其是非肥胖型2型糖尿病患者,在口服降糖藥不能控制血糖時,應及時應用胰島素治療,減少并發癥。

駐馬店市第二人民醫院  付黎彬