門診費用跨省直接結算如何辦理？國家醫保局回應

門診費用跨省直接結算如何辦理？國家醫保局給出明確回答

新華社北京12月10日電 題：門診費用跨省直接結算如何辦理？國家醫保局給出明確回答

新華社記者彭韻佳

聚焦1.25億跨省流動人口的就醫結算需求，跨省異地就醫直接結算正在有序推進，這將進一步方便跨省異地工作、居住的群眾看病和費用報銷。

門診費用跨省直接結算如何辦理？哪些渠道可以辦理？在10日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局有關負責人介紹了相關情況。

門診和住院費用的跨省直接結算政策相同

“目前，門診費用跨省直接結算服務已經覆蓋了97.6%的統籌區和12萬家定點醫療機構。”國家醫保局副局長李滔介紹，91.7%的縣都有一家以上的聯網定點醫療機構，門診累計結算突破1000萬人次。

據介紹，門診費用和住院費用在跨省直接結算政策上是相同的：就醫地目錄，參保地政策，就醫地管理。具體可以解釋為：

就醫地目錄——跨省異地就醫直接結算時，原則上執行就醫當地規定的支付范圍及有關規定，包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目以及醫療服務設施標準等都是按照就醫地的政策執行；

參保地政策——醫保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額報銷政策執行參保地的政策；

就醫地管理——參保人跨省就醫時要遵循就醫地服務和管理規定，就醫地的經辦人員為異地人員提供和本地參保人相同的經辦服務。

簡單來說，跨省異地就醫時，醫保哪些能報要按照就醫地的規定，但是報銷比例是多少、最高能報多少要按照參保地的規定。同時，就醫地要為參保人提供相應服務。

在流程方面，門診費用跨省直接結算需要先進行備案。參保人可以通過國家醫保服務平臺App和國家異地就醫備案小程序等進行辦理，無需回參保地。

備案后，患者可以查詢參保地規定，在就醫地選擇跨省異地就醫聯網定點醫療機構。然后，在入院辦手續、出院結算或者在門診收費窗口結算時，參保人持原來的社保卡或醫保電子憑證進行直接結算。

“裝在口袋里的醫保營業廳”

“目前跨省異地就醫人員越來越多，實時結算覆蓋范圍也越來越廣，這對信息化的支撐要求也越來越高。”國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君介紹，近年來信息化建設工作正不斷推進，為老百姓提供“裝在口袋里的醫保營業廳”“搬到家里的醫保服務點”。

“目前，國家醫保服務平臺App實名用戶數已經達到了1.7億。”王文君介紹，國家醫保局開發了國家醫保服務平臺App，以及國家異地就醫備案小程序，同時也建設了國家醫保服務網廳，并與全國一體化政務服務平臺互聯互通，為群眾提供便捷高效的跨省異地就醫服務。

此外，國家醫保局還依托生物特征識別、親情賬戶等模塊，提供刷臉辦理、親屬代辦等醫保服務，并且對國家醫保服務平臺App進行大字版的適老化改造。

隨著“碼時代”的到來，國家醫保局也為每一位參保人賦予了電子身份標識——醫保電子憑證，可以全國、全渠道辦理所有醫保業務，有效提高醫保業務的辦理效率，進一步打通醫保服務的“最后一公里”。

王文君說，目前，醫保電子憑證全渠道激活授權用戶數已超過9.7億，接入定點醫療機構超34萬家，定點零售藥店超37萬家。

加強異地就醫結算基金監管

李滔介紹，隨著跨省異地就醫直接結算量越來越大，國家醫保局進一步加強異地就醫結算的基金監管。

“跨省異地就醫直接結算，是把傳統的線下手工報銷轉變為線上的信息化辦理。”李滔說，一方面，線上產生的費用以及結算數據都可以通過網絡進行存儲；另一方面，實現醫療服務等數據的線上留痕，過程與結果數據可以便捷準確地調取，這都為異地就醫結算基金的有效監管奠定了數據基礎。

此外，國家醫保局進一步壓實了就醫地的監管責任，即就醫地經辦機構不僅要對本地參保人進行管理，還要對跨省異地就醫人員進行統一管理，在定點醫療機構確立、醫療信息記錄、醫療行為監管以及醫療費用審核等方面，都要提供與本地參保人相同的服務和管理。

“近年來，我們將跨省異地就醫作為醫保基金監管專項工作之一。”李滔說，具體舉措包括，通過參保地和就醫地協同核查日常監管，定期分析跨省異地就醫結算數據，移交疑似違規案件至相關省份進行核查處理，探索建立跨區域協查工作機制；依托醫療保障智能審核系統，對就醫行為和費用進行智能審核和監管；會同公安部一起，重點對假病人、假病情、假票據“三假”行為進行嚴厲打擊等。