醫保談判藥報銷開啟“雙通道” 抗癌藥等成保障重點

醫保談判藥報銷開啟“雙通道”，抗癌藥等成為保障重點

今后通過國家談判進入醫保目錄的藥品，不僅可以在醫院買，也可以到定點零售藥店買，并享受同等的醫保報銷待遇。國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的全國啟動，將大大緩解談判藥“進得了醫保，卻進不了醫院”的落地難題。

5月10日，國家醫保局會同國家衛健委出臺了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（下稱《指導意見》）。第一財經從國家醫保局了解到，這是首次從國家層面，將定點零售藥店納入醫保藥品的供應保障范圍，并實行與醫療機構統一的支付政策，也是兩部門為消除談判藥落地“最后一公里”阻礙所作的努力。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波表示，要對談判藥品實施分類管理，對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種要及時納入“雙通道”管理，省級醫保行政部門應綜合考慮本地區經濟發展水平、醫保基金承受能力和患者用藥需求等因素來確定納入“雙通道”藥品的范圍。

從地方先行試點的情況來看，以抗癌藥為主的高值藥品是“雙通道”保障的重點，國家醫保局上月末公布的首批19種國家醫保談判藥品在定點醫療機構和定點藥店的配備情況也顯示，抗癌藥配備的機構最多。

“雙通道”提高藥品可及性

“雙通道”是指通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。

國家醫保局在政策解讀中稱，出臺《指導意見》的目的，主要是發揮定點零售藥店服務靈活、分布廣泛等特點，將其納入談判藥品供應保障范圍，增加藥品供應渠道和患者用藥選擇，推動定點零售藥店提升服務質量，提高談判藥品可及性。

談判藥品“進院難”是我國啟動醫保藥品談判以來一直面臨的老大難問題。今年119種藥品通過談判納入了最新版國家藥品目錄后，陸續有患者反映一些談判藥品在醫院里開不到。

國家醫保局成立以來，大力推進藥品目錄管理改革，建立健全目錄動態調整機制，醫保藥品目錄調整周期從原來的最長8年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當年就被納入醫保藥品目錄。醫保目錄準入頻率大幅加快，而醫療機構藥品準入的模式尚未明顯變化。

改革前，大部分藥品上市后都是“先進醫院，后進醫保”，改革后，變成了“先進醫保，再進醫院”，對醫療機構快速準入和臨床醫生短期內廣泛使用提出了更高的要求。國家醫保局認為，大部分談判藥品出現“進院難”現象，在一定程度上是深化醫保藥品目錄管理改革的結果。

北京醫院藥學部主任醫師胡欣表示，國家醫保目錄藥品準入到落地都有一個程序，無論是臨床的醫藥專家還是醫療機構都需要認知的過程，其間還要通過藥事會等一系列程序。

藥品納入醫院目錄，業內稱為藥品遴選，是藥事管理與藥物治療學委員會的重點工作。一個藥品順利進入醫院目錄，需要經過多個步驟，過程較為復雜。

此外，從醫療機構來說，在全面實行“藥品零差率”政策后，藥品配備、儲存、損耗等都成為公立醫院的成本，藥品對醫療機構從盈利因素變為成本因素，這都會影響到醫療機構配備藥品的意愿。

業內普遍認為“雙通道”是另辟蹊徑之舉，繞過醫院，通過藥房來解決談判藥品的落地難題。

江蘇省徐州市醫保局副局長黃廣振對第一財經表示，定點藥店落地速度要明顯快于醫院，3月1日新醫保目錄落地之后，醫保部門要求定點藥店在3月31日之前將新增加的14種腫瘤藥全部落地，“結果只用了兩天藥店配備就到位了，藥企供應特別快，藥店的積極性很高”。

《指導意見》也明確了定點零售藥店遴選的原則和程序，適度競爭、有進有出。

黃廣振認為，“雙通道”政策對于醫療機構來說也是利好，使用談判藥品發生的費用在年初基金預算時單獨列支，消除了醫療機構對其占用總控的疑慮，避免了病源流失，當地醫院非常積極地申請高值藥品的定點。

國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅表示，下一步國家衛健委將重點做好兩個方面工作：一是要督促醫療機構及時的按需配備，不能夠以費用總控、藥占比等理由來影響談判藥品的合理使用；對于臨床急需的談判藥品，要在充分評估的基礎上，適當簡化進院流程。二是要強調臨床規范合理使用。

哪些談判藥優先“雙通道”

《指導意見》對納入“雙通道”的藥品提出了“分類管理”的原則。對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時納入“雙通道”管理。將談判藥品“雙通道”供應保障情況納入定點醫藥機構協議管理范圍，明確藥品供應主體和責任，督促定點醫療機構按功能定位和臨床需求及時配備，定點零售藥店按供應能力和協議要求規范配備。

國家醫保局醫藥司目錄處處長張西凡表示，納入“雙通道”管理的藥品品種范圍，原則上由省醫保部門確定，要考慮臨床患者合理需要、基金安全以及臨床用藥習慣等因素。

在地方實踐中，抗癌藥等藥品是“雙通道”的重點保障范圍。徐州市根據藥品治療領域、治療周期、療程費用、限定支付范圍等，對國談藥分為2類進行管理。一是高值藥品，包括抗腫瘤專項保障機制藥品和門診按病種付費藥品。二是普通乙類藥品，將國談藥中直接治療慢性病的55種新增藥品，全部納入職工醫保門診慢性病和居民醫保高血壓糖尿病門診用藥補助范圍。

在高值藥品方面，徐州市共將通用名下的56種抗腫瘤靶向藥納入專項機制保障范圍，不設起付標準，先由職工、居民基金分別報銷55%、50%，然后將個人自付部分納入職工補充醫療保險和居民大病保險報銷范圍，個別費用昂貴的藥品最高報銷比例達到82%。

張西凡認為，“雙通道”的推行對談判藥品基金安全方面推出了新的挑戰。原來是藥品院內管理是閉環的，實行“雙通道”之后，管理環節增多，特別是對資金、藥品、人員、信息匹配方面提出了很高的要求。

《指導意見》提出，依托全國統一的醫保信息平臺，部署處方流轉中心。以處方流轉為核心，落實“定機構、定醫師、可追溯”等要求，實現患者用藥行為全過程監管。(作者：郭晉暉)