圍手術期血糖管理

駐馬店市第二人民醫院   張目

糖尿病病人在疾病、麻醉、手術創傷等應激情況下由于內分泌調節的異常、胰島素抵抗的增加都會使血糖大幅度的波動，圍手術期血糖的控制對術后病死率以及感染等并發癥有著重要影響。

糖尿病患者圍手術期血糖強調術前強化控制血糖，及時監測血糖變化，選擇積極的降血糖治療模式(提倡胰島素治療)：擇期手術空腹血糖6~8mmol/L ，大、中型手術中血糖5~11mmol/L，術后血糖5～10mmol/L。

一、術前評估和處理

評估：(1)避免臨床上顯著的高血糖或低血糖事件的發生；

(2) 維持水、電解質平衡；

(3)預防酮癥酸中毒；

(4)達到較理想血糖水平，術前血糖應控制在6.0~8.0mmol/L，餐后血糖不超過11mmol/L。

處理：對于使用胰島素的患者，術前1～2d停用長效胰島素，改為預混胰島素，一日2次，或三餐前使用短效胰島素以穩定血糖，需進行一日多次的血糖監測；對于非胰島素治療的糖尿病患者，術前2d-3d停用長效磺脲類藥物，短效磺脲類、其他胰島素促泌劑及二甲雙胍可使用至手術前夜或手術當日。手術當日禁食，使用中效或長效胰島素者起床時給予半量注射，一般不使用短效胰島素。如果患者FBG超過11mmol/L，可給予1/3～1/2量的短效胰島素。等待手術期間，應每2小時測一次血糖。

二、術中血糖控制

術中患者血糖應控制在5.0-11.0mmol/L，對于手術時間預計大于2h、血糖波動較大的患者，可選用胰島素持續靜脈輸注或極化液持續靜脈輸注。胰島素的用量為2U-4U/h，術中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖，需根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例。

手術中至少每小時監測1次血糖。術前血糖較大波動的病人，可半小時測1次，便于保持血糖相對平穩，尤其有利于及時發現低血糖的情況。

三、術后血糖監測及處理

術后早期通常處于禁食階段，術后血糖波動大。需繼續監測，一般2h 1次，血糖較平穩者，可4h～ 6h 1次，力爭把血糖控制在6-10mmol/L。在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。建議基礎胰島素在靜脈輸注停止前12-24h開始啟動。基礎胰島素用量可按照術前用量的一半或持續靜脈注射用量的50%～80%，再根據血糖監測變化情況逐漸調整。

綜上所述，糖尿病患者圍手術期由于胰島素負調節激素、炎癥因子等多方面影響導致血糖大幅度波動，因此需要對圍手術期血糖水平進行嚴密監測及處理。這其中包括術前對糖尿病類型、基礎血糖控制水平、低血糖事件、糖尿病并發癥及其它合并癥的評估，維持水、電解質平衡，以及預防酮癥酸中毒的發生；術中根據手術大小及麻醉類型進行嚴密血糖監控并用靜脈輸注胰島素進行及時調整。