醫院實施成本管理的思考

 閆志芳

我主要從三個方面來報告：第一是DRGs付費模式以及對于醫院運營帶來的影響，第二是醫院成本管理的現狀，第三是在醫改背景下，醫院應該怎么重構醫院管理體系。

01 DRGs付費模式以及帶來的影響

現今大家熟悉關注DRGs，我想更多是因為這幾年的政策導向，這幾年在系列醫改文件里多次提到DRGs。在2015年5月份國務院下達的《關于城市公立醫院綜合改革指導意見》里，提到要鼓勵推行按疾病診斷相關組來付費方式。在2016年4月份，國務院下發的《2016重點工作任務》里面，又提到在異地就醫住院費用要直接結算，這個規定好像與DRGs沒有直接的關系，但我們知道各省的醫保目錄是完全不一樣的，在對接的時候存在各種各樣的問題，DRGs可以繞過醫保目錄，用按資源耗費進行付費的方式解決，也暗含著DRGs支付方式的改革。2016年7月份，人社部下發了《積極推動醫改、醫療、醫保、醫藥聯動改革》的文件里面也提到要積極推動DRG的應用。在2016年10月份國務院下發的《健康中國2030年規劃綱要》里面也明確提出要積極探索DRG這樣的分組付費方式。今年1月份下發的醫改“十三五”規劃里面再次提到要鼓勵實行疾病診斷相關分組付費方式。這些醫改文件是風向標，是我們必須關注和應對的。

DRGs現在對于我國醫院來講還是一個自選動作，有些院長比較關注就推行和實施，有一些地區的主管部門比較關注就做一些嘗試。從國際范圍來看，從DRGs取得的良好效果來看，我想基于DRGs付費方式的改革一定也會在國內實施。在這種背景下我們關注DRGs，關注DRGs對醫院運營的影響是非常必要的。

什么是DRGs？DRGs就是根據疾病診斷相關分組，就是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素將患者分為若干的診斷相關組。基于DRGs的支付方式就是根據分組情況確定支付的標準。這個方法一方面連接了我們的醫療活動，一方面連接我們的運營管理。DRGs支付方式實施之后，除了對醫療業務活動的規范、精細會起到很好的引導作用，對醫院的運營也起到指揮棒的作用。在增加醫務人員樹立成本理念、避免過度診療、大檢查、大處方方面，避免醫院過度投資，促使醫院提高效率等方面都會發揮非常好的作用。

從全球范圍來看，DRGs模式在部分國家已經實施了一段時間，并且取得了良好的效果。我今天主要分享這個模式對于醫療行業經濟方面的影響。美國是DRGs的發源地，從1983年開始，住院總費用的增長速度從18.5%降大5.7%，住院天數從10.37天降到8.71天。在英國，1986年啟動了DRGs，目前可以兼顧住院患者和門診患者，運行十幾年來，它的控費效果也是非常顯著的。德國是2000年成立的DRGs研究中心，2003年開始試點，目前做到了醫療費用的支出和GDP的增幅保持同步，平均住院日也由15天降到9天。澳大利亞和希臘都把DRGs作為支付方式來使用，對節省財政資金方面起到了很好的作用。

在國內，北京地區在這個方面做了一些嘗試。2011年8月份啟動了6家醫院，包括北醫三院、北大人民、朝陽醫院、宣武、友誼、天壇醫院進行了DRGs的試點工作，涉及到108個分組，大概占住院病歷的36%，住院費用的46%。2010年開始按照北京市三級綜合醫院同一分組情況來支付費用，每月預付。從這幾年的執行情況來看，6家醫院按照DRG付費共計38439例，涉及108個DRG組。量不是很大，因為DRGs的實施有各種限制條件。從這個小樣本數據來看，它對醫療費用的控制還是很顯著的，下降了19%，而且在實施的同時沒有發生一起醫患糾紛。從實施的效果綜合來看，DRGs支付費用模式，很符合政府期望的患者、醫保基金還有醫院共贏的局面。

從2011年到2015年，費用消耗指數在持續的下降，時間消耗指數也在持續的好轉，包括結構和占比也得到了很好的控制。DRGs付費方式實施之后，我想我們必須面對的問題就是醫院運營的壓力凸顯，對三甲醫院帶來了很大的挑戰。從其他國家實施后帶來的結果來看，美國實施這種支付方式改革之后倒掉了400多家醫院，關閉了2萬多急診病床，成效很好，影響很大，因為病床是非常消耗資源的。對于醫院內部，更加關注CMI的提升，每個學科除了關注學術的領先性，團隊的影響力，科研和教學的影響力之外，可能要更多的關注同一專業病組的費用水平、管理水平，可能更多的關注臨床路徑；新技術的開展、大型設備的采買進度會放緩，因為這代表著資源的密集投入。對于ICU這種高資源消耗科室的使用會減少，在接診上醫生會選擇病人，不利于我們分組的我們不能虧錢來運營，醫院會更多的從病組的層面來關注成本投入。

這些改變都意味著公立醫院特別是三甲醫院持續20多年的黃金時期即將過去。在過去20多年，隨著醫保基金大盤的不斷擴大，發展非常任性，我們更多關注收入的管理，怎么擴大床位規模，怎么通過擴大投入擴大病源，怎么提高影響力從而把學科做大。今后可能要進入精細管理時代，成本管理作為精細管理重要的手段，會占據重要的地位。由收入管理轉到成本管理，這個需要醫院做一系列的轉變。