如何開具合格檢查申請(qǐng)單

駐馬店市第二人民醫(yī)院  唐玉峰

一份合格的影像檢查申請(qǐng)單，為放射科醫(yī)師提供了明確檢查方向及目的,可以使患者得到有效準(zhǔn)確的放射影像檢查，從而獲得有效的診斷依據(jù)，為放射科醫(yī)師明確檢查方向、目的，出具準(zhǔn)確的診斷報(bào)告；減少患者接受不必要X線照射的機(jī)會(huì)，避免過(guò)度醫(yī)療。書寫不規(guī)范的檢查申請(qǐng)單，使放射科醫(yī)師不能準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)臨床醫(yī)師的檢查意圖，或需要重新核對(duì)檢查部位與目的，或拍出與臨床醫(yī)師意圖不符的影像資料，不僅造成人力物力的浪費(fèi)，也加重了患者的負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患糾紛。

一份合格的影像檢查申請(qǐng)單，有五大要素：

1）病人一般資料，如：科別、病區(qū)、登記號(hào)、姓名、性別、年齡。

2）臨床資料，包括：簡(jiǎn)要病史，體征和診斷。

3）與疾病相關(guān)檢查結(jié)果，如：B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

4）檢查部位，檢查目的。

5）開單醫(yī)生簽名。

不合格申請(qǐng)單七大常見(jiàn)問(wèn)題：

 1）臨床病史提供得過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至空缺。如有的醫(yī)師會(huì)將病史和臨床診斷一概填寫為“查體”，實(shí)際患者可能為“腫瘤復(fù)查”或已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)切除，這需要與患者前片對(duì)照，但是這樣的是申請(qǐng)單無(wú)疑會(huì)增加了診斷的難度，延長(zhǎng)患者的就診時(shí)間，而且失去了患者復(fù)查的真正意義。有的醫(yī)師漢字以字母代替，如外傷寫為“ws”，腰腿痛寫為“ytt”，腎結(jié)石寫為“sjs”，影像醫(yī)師得仔細(xì)分辨，好好研究。這種申請(qǐng)單對(duì)于影像檢查毫無(wú)意義。    

2）檢查部位不準(zhǔn)確，如：部分臨床醫(yī)師經(jīng)常將“足”檢查開為“踝”檢查，或?qū)?ldquo;頸椎”檢查開為“頸部”檢查。

3）檢查目的未做說(shuō)明，如：頸椎病患者開腰椎檢查，慢性支氣管炎患者開胸部增強(qiáng)掃描等。

 4）診斷與檢查部位不符，如：診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”，檢查部位為膝關(guān)節(jié)等。

5）危急適應(yīng)癥掌握不合理，如：患者覺(jué)得等候檢查時(shí)間長(zhǎng)，臨床醫(yī)生在申請(qǐng)單上寫個(gè)“急”字就讓患者來(lái)我科要求急診檢查。

6）相關(guān)檢查資料只字不提。

7）患者既往病史未提供，如：增強(qiáng)患者既往有無(wú)過(guò)敏病史，既往有無(wú)手術(shù)病史等。

 8）用他人信息開申請(qǐng)單：多數(shù)疾病都與年齡或者性別有直接聯(lián)系，一個(gè)兒童的報(bào)告單上寫著“腦萎縮”或者“腰椎退行性變”，一個(gè)男性的報(bào)告單上寫著“卵巢囊腫”，如果因此診療錯(cuò)誤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，我們會(huì)有贏的可能性嗎？還有的醫(yī)師在住院病人醫(yī)囑上為其親屬開檢查申請(qǐng)單，省了一點(diǎn)錢，但是卻把醫(yī)院的利益置之度外，腦出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天檢查就神奇康復(fù)了，無(wú)比荒謬。更把自己和同事置于險(xiǎn)地。   

下面簡(jiǎn)要介紹放射科各檢查主要臨床應(yīng)用： 

（一）數(shù)字化X線成像檢查

目前主要用于全身各部位的常規(guī)平片檢查。

（二）CT檢查

目前可應(yīng)用于全身任何部位組織器官的檢查，其空間分辨率及密度分辨率高，解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，對(duì)病灶的定性和定位較平片X線檢查明顯提高。

（三）MRI檢查 

目前主要應(yīng)用于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其顱頸交界區(qū)、顱底、后顱窩及椎管內(nèi)病變和脊髓病變?yōu)槭走x檢查方法； 頭頸部肌肉、骨骼系統(tǒng)、腹、盆腔實(shí)質(zhì)器官。   

臨床醫(yī)生在掌握放射科各項(xiàng)檢查的主要適應(yīng)癥及禁忌癥后，開具出符合要求的申請(qǐng)單：病史敘述清晰，重點(diǎn)查體情況完整（尤其陽(yáng)性體征），患者檢查部位清楚，檢查目的清晰，能描述其他相關(guān)檢查。臨床醫(yī)生開具出合格的檢查申請(qǐng)單，放射科才能做出合理的檢查，出具符合臨床要求的報(bào)告，為臨床診治提供幫助。