DRG來了，醫(yī)保改革跨出一大步

　　6月2日，國家衛(wèi)生計(jì)生委在廣東省深圳市啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革試點(diǎn)。近幾年，DRG在國內(nèi)的點(diǎn)擊率很高，但始終處在“只聽樓梯響，不見人下來”的階段。此次試點(diǎn)在揭開DRG神秘面紗的同時(shí)，也意味著我國醫(yī)保支付領(lǐng)域改革向前跨出了一大步。

　　現(xiàn)有方式未能控制趨利行為

　　相關(guān)專家表示，現(xiàn)有醫(yī)保支付方式僅能對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總量控制，公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保目錄外費(fèi)用以及自費(fèi)患者的醫(yī)療費(fèi)用均不在醫(yī)保范圍內(nèi)。近年來，各地開展的總額預(yù)付等付費(fèi)方式改革，從實(shí)施效果看，政策范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并未減輕，群眾的個(gè)人自付費(fèi)用比也未明顯降低，改革對(duì)費(fèi)用控制的約束性不強(qiáng)。

　　專家表示，DRG收付費(fèi)方式改革，既統(tǒng)籌考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)、醫(yī)保和患者付費(fèi)問題，使患者在確定病情和診療方法的同時(shí)知曉費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)無端增加收費(fèi)的可能；而且盡可能地提高醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓參保居民盡可能從改革中受益。

　　據(jù)了解，此次試點(diǎn)范圍涉及廣東深圳的9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新疆克拉瑪依的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，福建三明的21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，福建省已經(jīng)明確，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院按照國家DRG試點(diǎn)要求開展試點(diǎn)。

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，DRG收付費(fèi)改革是推行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的有力抓手，是一次從機(jī)制到體制的綜合改革，要在尊重醫(yī)療費(fèi)用自然增長規(guī)律的同時(shí)，抑制不合理費(fèi)用增長。希望通過試點(diǎn)培養(yǎng)和儲(chǔ)備人才，逐步擴(kuò)大覆蓋面，從而形成示范效應(yīng)。

　　關(guān)鍵要激發(fā)改革內(nèi)生動(dòng)力

　　專家指出，目前的醫(yī)保支付方式改革多是通過外部壓力迫使公立醫(yī)院在醫(yī)藥費(fèi)用方面加以控制，對(duì)于公立醫(yī)院來說，是“你要我改革”和“你要改革我”。激發(fā)“我要改革”的內(nèi)生動(dòng)力是此次試點(diǎn)的著力點(diǎn)。

　　此次試點(diǎn)提出，通過打包收付費(fèi)，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換。

　　為順利推開試點(diǎn)，“國家版”DRG相關(guān)規(guī)范及基礎(chǔ)工具出臺(tái)。國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽(yù)主任張振忠表示，在國家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)司的支持下，DRG收付費(fèi)已形成了一套“1311”體系。“1”是指一套規(guī)范管理體系，《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，包括分組分冊(cè)、權(quán)重分冊(cè)、支付與管理分冊(cè)；“3”是指3個(gè)基礎(chǔ)工具，分別為疾病分類與代碼、中國臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集、中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼；另外兩個(gè)“1”分別指全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本檢測與研究網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)率調(diào)整和收付費(fèi)政策原則，后者可結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r談判協(xié)商定價(jià)。

　　張振忠表示，接下來將在全國統(tǒng)一疾病分類與編碼、手術(shù)操作編碼，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編碼和病案首頁等，在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)可對(duì)比、可分析的醫(yī)療大數(shù)據(jù)體系，不僅為DRG收付費(fèi)改革服務(wù)，同時(shí)也為臨床決策、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、輔助科研、個(gè)性化治療等諸多方面提供有力支持。

　　需持續(xù)改進(jìn)和動(dòng)態(tài)完善

　　“臨床數(shù)據(jù)尤其是病案首頁的規(guī)范化，是推進(jìn)DRG收付費(fèi)方式改革的最大技術(shù)瓶頸。”國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室副主任于麗華說，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)的同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，國內(nèi)疾病診斷名稱、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的計(jì)數(shù)都存在巨大差異。

　　“我們?cè)?jīng)做過測試，讓臨床醫(yī)生和病案室人員對(duì)同一疾病診斷進(jìn)行病案首頁書寫，發(fā)現(xiàn)存在明顯的不同。”于麗華表示，試點(diǎn)工作要實(shí)現(xiàn)病案首頁統(tǒng)一，統(tǒng)一上報(bào)最小數(shù)據(jù)集、知識(shí)庫和信息接口，制定統(tǒng)一編碼規(guī)則。從醫(yī)院之間做起，逐步過渡到城市之間，再到全省形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　　我國在上世紀(jì)80年代引入DRG，并陸續(xù)在北京、天津、上海等地的高校和研究機(jī)構(gòu)開展研究工作。2011年，北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院開始用DRG進(jìn)行醫(yī)院工作評(píng)價(jià)，始終未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的現(xiàn)實(shí)運(yùn)用。近兩年，在中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)的推動(dòng)下，遼寧沈陽、云南昆明、吉林長春等地也開展了DRG試點(diǎn)，進(jìn)展程度不一，部分城市認(rèn)為“DRG太高大上了”而轉(zhuǎn)為按病種支付；在國家衛(wèi)生計(jì)生委基層司的指導(dǎo)下，云南省祿豐縣開展了“農(nóng)村版”DRG試點(diǎn)，在取得成效后開始在國內(nèi)新農(nóng)合領(lǐng)域推廣。

　　值得注意的是，上述試點(diǎn)工作在相關(guān)規(guī)范和基礎(chǔ)工具上均存在不同，也就是使用不同的“版本”，今后如何統(tǒng)一還是各自發(fā)展壯大，同樣需要觀察。

　　“這將是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)和動(dòng)態(tài)完善的過程。”張振忠比喻，這項(xiàng)試點(diǎn)就像當(dāng)今的百度地圖，只有上億用戶不斷積累使用經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)提供反饋，才能做到“今天門前的路封了，明天地圖就告訴你要轉(zhuǎn)彎”。試點(diǎn)會(huì)議透露，爭取到2018年，率先試點(diǎn)的這37家醫(yī)院有望得到初步評(píng)價(jià)，計(jì)劃在2019年將DRG推廣到50個(gè)城市，并在2020年增加到100個(gè)。