分級診療與衛生事業改革 對河南145個鄉鎮衛生院214所村衛生室2938農戶的調查

一、河南農村基本醫療現狀評估

課題組深入河南省145個鄉鎮214個村2938個農戶，圍繞基本醫療現狀及農民的滿意度等進行了問卷調查和深入訪談。

（一）“軟硬”并進，成效顯著

一是加強基礎設施建設，完成了全省所有行政村標準化村衛生室建設，服務能力明顯提高。二是采取多種措施加強鄉村醫生隊伍建設，切實提高了鄉村醫生服務水平，增強了基層醫療機構吸引力。三是推行大病保險，優化新農合補償方案，緩解了參合農民疾病負擔，大大降低了災難性衛生支出發生。四是加強規范管理，完善運行機制，探索開展鄉村醫生簽約服務，服務質量評價好。

（二）“瓶頸”仍存，問題不少

一是人員年齡結構和學歷結構不合理，存在青年衛生人員少、老年衛生人員多的問題，學歷結構相對不合理，大專以上文化的占比低于全國平均水平。二是河南基層醫療機構管轄人數多、服務半徑長、服務壓力較大，人均擁有醫療資源少，醫療資源配置不均衡。三是政策執行不到位，政策執行與農村居民實際感受脫節。

（三）健全機制，提振服務

首先要優化人才結構，打造優質醫療服務隊伍。要搭建平臺，調高待遇，優化軟環境，多管齊下，提高村醫隊伍穩定性和醫療水平。其次要加大投入力度，建立公共衛生服務經費長效投入機制，增加防治主體，批準民營醫療機構準入農村慢性病防治領域。最后要整合有效信息，加強信息反饋，突出農民需求，建立基層醫療衛生機構“約談”的監督機制，確保醫療政策執行到位。

 二、分級診療在農村：困境與出路

農民的就醫流向如何？對基層醫療機構的評價如何？分級診療在鄉村醫療機構的實施情況如何？課題組就這些問題進行了專題調查。

（一）分級診療在農村推行的基礎

一是政策支持，《河南省人民政府辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》為分級診療“基層首診”提供了有力保障。二是農民傾向“按需就醫”，接近五成的農戶會根據病情需要來選擇首診的機構。三是手續便捷，轉診方便。河南省規定“參合人員門診就診的不需要辦理轉診手續；參合人員住院就診的，在縣域內不需要辦理轉診手續；縣外就診需要縣級醫療機構開具轉診證明”。

（二）分級診療在農村推行的困境

一是農民對分級診療政策認知少， 77.64%的受訪農戶沒聽說過國家的分級診療政策。二是農民對鄉村醫療機構基礎設施評價低，對村衛生室、鄉鎮衛生院醫療設備和醫護人員專業水平低不滿意的占比高出了縣醫院的1倍以上。三是農民向下轉院比例低，僅7.73%農戶有下轉行為。四是農民向上轉診成本高，對低收入家庭來說，醫療費用是影響上轉的主要因素。

（三）對策與建議

一是加強政策宣傳，改變就醫觀念。各級政府部門應通過多種形式宣傳分級診療政策，尤其要加強向重點群體的宣傳；二是提高基層醫療質量，激發下轉動力；三是暢通雙向轉診渠道，實現有序轉診；四是完善醫療保障制度，助益低收入和貧困農民群體，使他們“向上”轉得起。

三、新農合亟需“新藥方”

“新農合”對農村居民疾病經濟負擔的實際緩解效果如何？課題組圍繞該問題進行了問卷調查和深入訪談。

（一）新農合政策的“減負”效應

一是大病保險緩解了住院負擔。2014年，河南省在全國率先推行大病保險，農民住院經濟負擔緩解。有關家庭住院醫療支出占家庭消費支出的比例下降幅度達到45.26%，減少了近43%的住院災難性衛生支出的發生。

二是統籌慢性病門診，緩解門診負擔。調查發現，相關家庭慢性病日常門診費用的實際補償比例已達到44.33%，補償前后慢性病日常門診費用占家庭消費支出的比重下降了44.13%，災難性衛生支出發生率下降了24.88%。

三是開展即時結報，加強機構監管，方便農民受益。河南已全面實現縣、市、省定點醫療機構的即時結報，結報率已達95%以上。同時，加強定點醫療機構監管，建立健全各種機制和制度，確保農民受益。調查發現，2014年全省參合人員為8266.88萬人，享受新農合補償人員共1.97億人次，年人均受益2.39人次，住院醫療支出的補償的比例達84.46%。

（二）新農合政策仍需“求新”

一是受益面還有待擴展，實際利用率仍有待提高。二是受益程度還有待提高，相關家庭受補償后平均平均比重仍達17.82%，仍有4.74%的樣本家庭因住院醫療發生災難性衛生支出。三是低收入家庭比中高收入家庭醫療支出的平均補償比例低了近6個百分點，受益效果有待改善。

（三）以“新”優化新農合政策

首先要增加新內容，讓農民“多受益”。應科學確定籌資水平新標準和統籌層次，優化補償方案設計，提高大病醫療保險基金運作效率，設立慢性病門診統籌基金或將慢性病門診費用納入大病統籌基金，逐步提高對慢性病患者日常醫療費用的補償力度。

其次要塑造新機制，讓農民“易受益”。要建立 “約談”機制，對出現不良指標的定點醫療機構進行約談，明確整改時限。要進一步推廣跨省即時結報機制，方便就醫和結算補償，切實減輕農民看病壓力。

再次要采取新舉措，讓農民“廣受益”。應加強對新農合補償方案和分級診療政策的宣傳力度，建立分級診療協議管理制度，促進利用新農合規范有序就醫。

最后要形成新監管，讓政策“能長效”。建議創新“互聯網+稽查”系統，加快支付方式改革，加強監管。

四、農村慢性病：負擔、需求與評價

當前農村地區的慢性病患病率有多高？醫療負擔有多重？報銷比例有多高？服務需求有多大？農村慢性病管理實施得怎樣？基于以上問題，我們進行了相關調查研究。

（一）農村慢性病的發展現狀與醫療負擔

一是慢性病患病率高，患者健康管理服務需求大。32.60%的農戶樣本家中有慢性病患者， 83.33%的慢性病患者有接受慢性病健康管理服務的需求。

二是慢性病專項資金少，占公共衛生服務項目比重低。僅有17.76%的樣本村莊衛生室和26.09%的樣本鄉鎮衛生院獲得慢性病專項撥款，僅有2.80%的樣本村莊衛生室獲得1萬元以上的專項撥款，16.77%的樣本鄉鎮衛生院獲得15萬元以上的專項撥款。88.85%的樣本村莊衛生室和67.57%的樣本鄉鎮衛生院2014年慢性病撥款占基本公共衛生服務項目撥款的在25%以下。

三是慢性病醫療負擔重，“災難性醫療支出”發生率高。926位樣本農戶2014年平均支出為5202.76元， 24.50%的患者家庭因慢性病發生了“災難性醫療支出”，醫療保險報銷后仍有18.40%的患者家庭面臨“災難性醫療支出”。

（二）農村慢性病患者的醫療負擔與需求評價

一是農戶的慢性病醫療負擔與其慢性病健康管理參與意愿之間為負相關關系，慢性病醫療負擔愈重，其參與慢性病健康管理的意愿愈低。

二是農民的慢性病醫療負擔與其對慢性病健康管理的評價呈負相關關系，農戶慢性病醫療負擔愈重，對慢性病管理評價愈差。

三是愿意參與慢性病健康管理的農戶，對慢性病健康管理表示滿意的占比較高，不滿意的占比較低。農戶慢性病服務需求愈低，對慢性病管理評價愈差。

四是農民的慢性病健康管理參與意愿與其滿意度評價相互影響，互為正相關關系。農戶慢性病管理評價愈差，健康管理服務需求愈低。

（三）對策與建議

首先加強健康教育，提高民眾防護意識。要普及慢性病健康知識，提高農民重視程度；要指導患者掌握針對自身病癥的監測、監控方法，制定合理的膳食計劃；要注重慢性病防控的長遠效應。

其次加大財政投入，提升醫療服務水平。將慢性病費用納入新農合基金管理范疇，適當降低慢性病患者的補償起付線；設立慢性病防治專項工作經費，民營醫療機構準入農村慢性病防治領域。

再次完善制度體系。建立可操作性的慢性病防治體系，打造全民覆蓋的慢性病跟蹤監測網絡，以分級診療疏解慢性病就醫壓力，實現“社區接得住、醫院舍得放、群眾愿意去”。

課題主持人：孟  勇（新鄉醫學院）

課題參加人：呂暉 袁秀偉 張  朋 張利江 吳煥 聶麗