大病保險實施一年 保監會副主席詳解五大難題

人民網北京10月20日電 （張文婷）大病保險作為解決“因病致貧”、“因病返貧”的惠民政策一直廣受老百姓關注。19日，保監會副主席黃洪在國務院新聞辦公室新聞發布會上表示，今年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提升了13.85％，個案最高賠付達111.6萬元，醫療保障水平有了明顯提高。

據黃洪介紹，我國的大病保險制度起步于廣東省湛江市，2009年湛江率先推出大病保險制度試點；2012年，相關部委在全國范圍內開展大病保險試點；2015年8月，國務院決定在全國城鄉全面實施大病保險制度。

目前，大病保險的運行模式是采取政府主導、市場化運作。經過一年多的全國推行，據統計，截至2016年9月底，保險業在全國31個省（區、市）承辦大病保險業務，覆蓋9.2億人，占大病保險總覆蓋人口的87.6％。

對于大病保險制度，黃洪用三句話進行了詮釋：即“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”。對此，他解釋道，我國的大病保險制度并不需要政府額外拿出預算，而是從基本醫?；鹬心贸鲆恍〔糠?，為參保的城鄉居民提供保障。

保險業在大病保險業務中有何收獲？

黃洪指出，保險業在參與大病保險業務的過程中有很大收獲。在減少醫療費用支出方面，保險公司加強對醫療服務行為的管控，2015年保險公司承辦大病保險項目審核發現問題案件43.67萬件，拒付不當醫療費用22.67億元，一定程度上緩解了醫療費用快速上漲的趨勢。

對于群眾關心的大病就醫體驗問題，黃洪表示，通過加強系統建設和與基本醫保系統進行對接，2016年，保險業承辦的大病保險項目中有414個項目實現了“一站式結算”，80個項目實現異地結算，大病患者享受到快速便捷的結算服務。2015年，30.88萬大病患者轉外就醫，異地結算金額達2.52億元。一些地方的大病患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外增值服務。

此外，保險業還助力醫保制度的整合完善。黃洪提到，由于大病保險交由商業保險公司合作的成功范例，各地陸續出現了“基本醫保+大病保險”、“基本醫保+大病保險+社會救助”等做法。青海、安徽等省試點將基本醫保交由保險公司經辦。

據了解，為促進大病保險的健康運行，保監會進一步完善了大病保險制度體系，于近日制定了《保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法》、《保險公司城鄉居民大病保險服務基本規范（試行）》、《保險公司城鄉居民大病保險財務管理暫行辦法》、《保險公司城鄉居民大病保險風險調節管理暫行辦法》和《保險公司城鄉居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等5項制度，對保險公司參與大病保險的投標管理、服務標準、財務核算、風險調節、市場退出等方面提出明確的規范和要求。

大病保險緣何不止保“大病”？

值得注意的是，大病保險制度在運行過程中也存在著多種多樣的困難。主要包括大病保險的定位問題、統籌層級比較低、保障政策設計問題、醫療管控力度不大、商業保險公司能力不足等五大問題。對此，黃洪進行了詳細分析并給出了合理性建議。

針對大病保險的定位問題，記者此前在相關調研時發現，多數地方的大病保險都是對住院醫療費用的二次報銷，而并非報銷因大病形成的大額醫療費用。對此，黃洪表示，這樣很容易形成“小病大養”、“掛床”等不良現象，順勢推高醫療費用，對高額醫療費用形成負面的激勵。

要想回到“大病保險保大病”的初衷，他建議，可采取國家層面制定大病保險的病種目錄，比如規定20種、30種或者50種大病病種目錄。在國家大病保險病種目錄的前提下，各省市自治區可以在這個目錄的范圍之內增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效的治療。

另外，大病保險統籌層次低也是大家關注的焦點。目前商業保險機構承辦的大病保險項目一共是605個，覆蓋人群9.2億。605個項目里，其中省級統籌是13個，占2.1%。黃洪解釋道，省級統籌是指以全省的城鄉居民作為一個保險標的，由政府作為投保人為全省的城鄉居民購買一個大病保險，稱之為一個項目。現在只有13個項目實行了省級統籌。地市級統籌的項目324個，縣區級統籌的項目268。

“大病保險本質是一個保險，保險經營核算的基本原理是大數法則，大數法則需要一定的人群，人群越多，分散風險的能力就越強。那么我們這個統籌層級比較低，比如說縣級統籌，自然而然就不如地級統籌，地級統籌就不如省級統籌，所以這是當前大病保險存在的一個問題?，F在還有超過1/3將近一半的還是縣級統籌，這也制約了大病保險的發展。”他說。

黃洪認為，要想解決這一問題，大病保險就應該堅持地市統籌為基礎，原則上不能搞縣級統籌，逐步支持各省市實行全省統籌，進而過渡到全國統籌。

經辦保險機構業務微虧怎么辦？

大病保險制度實施一年，據記者調研了解到，經辦此項業務的保險機構似乎有“難言之隱”，部分商業保險機構的這部分財務報表數據并不樂觀，大病保險業務出現了一定虧損。

對此，黃洪坦言，“大病保險具有準公共產品的性質，是一項政策性的保險業務。這樣的性質決定了大病保險必須要堅持收支平衡、保本微利的原則來運作，而不能按照純粹的商業保險業務來經營管理。”他強調，按照大病保險的制度設計，商業保險公司不能從中獲取高額利潤。

至于部分經辦的商業保險公司出現微虧的情況，黃洪認為主要有四方面原因。一是大病保險在世界上屬于首創，仍處于探索階段。加之，商業保險公司對大病保險運營規律、運營特點缺乏經驗，基礎數據、技術人員缺乏等原因，使得部分商業保險公司在承辦大病保險業務中出現了微虧的現象。

二是由于大病保險的統籌層次比較低，導致其風險分散能力較弱，形成業務微虧的可能性較大。

三是一些保險機構對自身的能力認識不足，對大病保險的經營管理復雜性認識也不足。“盲目進入這個行業，這也是導致微虧的原因。”黃洪稱。

四是核算。在大病保險財務核算制度發布之前，一些保險公司是按照商業健康保險的核算規制來核算的，按照商業健康保險來提取準備金，因此導致了一些微虧。

同時，黃洪指出，大病保險去年才在全國全面實施，尚屬新生事物，各個方面的管理制度、監管制度還在磨合之中，所以有些保險機構形成的微虧，應該看成是市場經濟經營的一個正常的現象。但他強調，對于這一問題，監管仍保持高度關注狀態。