多地推動醫保付費方式改革：推廣按病種付費

    作為今年醫改的重點任務之一，醫保控費備受關注，在付費方式改革層面，從國家政策到地方試點，按病種付費試點范圍正逐步擴大。專家認為，此舉有望抑制過度用藥和“小病開大藥方”現象，從根本上遏制醫院用貴藥的習慣，有利于醫保控費。

    福建省三明市近日印發文件，要求自2016年1月1日起，在全市21家縣級及以上公立醫院開展住院費用全部按病種付費工作，符合條件的民營定點醫療機構可參照執行，基層定點醫療機構自2017年起全面開展住院費用全部按病種付費工作。

    對于病種付費疾病，三明市將按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，醫保經辦機構按照統籌基金定額標準支付給定點醫療機構。統籌基金實際發生數超過定額的，超支部分由醫院自行承擔；低于定額的，結余部分作為定點醫療機構的醫務性收入，其中診查護理和手術治療各占50%。

    三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組組長詹積富表示，這是全國第一個醫保付費改革，目的是鼓勵全體醫護人員參與管理和監督，堵住浪費，規范醫療行為，糾正不正確的醫療行為，回歸醫學本質。

    2012年，人社部、財政部等部門出臺的《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》提出，重點是開展基本醫療保險付費總額控制。截至目前，醫保總額預付已幾乎是覆蓋面最廣的醫保支付改革措施，目前全國85%的統籌地區開展了付費總額控制，并且將它納入到基本醫療保險的定點協議里進行管理。

    如此大規模的在全市推廣按病種付費，福建三明應屬首例。不過，對于按病種付費的探索，各地也均有安排。山西省近日提出,今年將全面啟動醫保支付方式改革，按病種付費的病種要達到200種以上。甘肅省提出新農合力爭2016年縣級定點醫療機構住院患者按病種付費覆蓋面達到90%，2017年全覆蓋。四川省明確，試點城市醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，試點城市實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫院出院病例數的30%，實行按病種付費的病種不少于100個。

    “現在醫保支付控費主要是從總額上控費，而且是超額分擔，結余歸己的原則，雖然對控費有所改觀，但是仍有待加強。”業內資深人士對記者表示，按病種付費改革后，意味著藥品、耗材真的將成為治療成本，將會從根本上遏制醫院用貴藥的習慣，畢竟全都是醫院承擔。因此對每個患者醫院都會嚴格控制該病種的藥品和耗材使用。在這個政策下，以前那些被濫用的藥物，在高質量名義下以超高價中標的外資藥，輔助用藥的濫用，非治療性藥物的濫用，可用可不用的藥物濫用，這四類藥品銷售將下降。

    首都經貿大學勞動經濟學院教授朱俊生也表示，按病種付費是預付制的一種模式，相比以前的按項目付費等后付制方式，更有利于醫保的控費。

    事實上，隨著深度老齡社會的步步逼近，收少支多將成為醫保基金的新常態。按照現行的收入、支出增幅來計算，城鎮基本醫療保險基金在2020年將面臨收不抵支。為使居民日益放大的醫療需求與政府財政投入之間平衡，無非開源（擴大籌資、繳費水平）、節流（醫保控費）兩條路徑。而目前對于醫保部門而言，開源的空間并不大，費用控制也就成了醫改一條必經之路。