廣東異地就醫直接結算醫院 年底將增至約200家

　　26日，記者從廣東省人力資源和社會保障廳了解到，截至4月26日，全省21個地級以上市共74家醫療機構通過地市社保經辦系統與省結算系統實現實時在線聯網結算。省結算系統上線半年來，累計就醫8.06萬人次，結算金額18.89億元。

　　為方便參保人異地就醫，5月1日起，已實現聯網結算的醫療機構將全部作為各市的省內異地就醫直接結算醫療機構。“每月會安排一至二批醫院集中上線。”省人社廳有關負責人透露，計劃到今年底，全省聯網結算的醫療機構將擴大到200家左右，屆時所有地市的主要醫院將與省結算系統實現聯網結算，逐步實現全省所有縣區的主要醫療機構都納入聯網結算。

　　亮點1.參保人異地看病更便捷

　　哪些人可以享受異地就醫直接結算？據介紹，參保人在參保地備案登記后，選擇異地就醫定點醫療機構，通過省平臺結算，包括長期異地就醫人員、異地轉診就醫和學生異地就醫等，都可在就醫地的醫療機構直接結算。

　　記者查閱已上線醫療機構名單發現，目前廣州上線了27家醫療機構，包括廣東省人民醫院、廣東省中醫院、南方醫科大學南方醫院、南方醫科大學珠江醫院、中山一院、中山三院、廣州市人民醫院、暨南大學附屬第一醫院等主要三甲醫院。深圳上線了1家醫院，佛山上線了2家醫院，其余各地市分別上線了1家至5家不等。

　　廣州上線醫院全省居首，意味著粵東西北地區參保人赴廣州看病將更方便、成本更低。而據新規，5月1日起，參保人只需持社?？ɑ蛏矸葑C明，或有效的就醫憑證，就可在備案登記后，在選定的異地定點醫療機構就醫并直接聯網結算。

　　亮點2.未來或大數據測算參保費率

　　需要注意的是，針對廣東醫療保險異地就醫情況，省結算系統目前優先開通了異地就醫住院費用聯網結算。

　　參保人出院結算時，接診醫療機構將就醫明細、出院小結等醫療服務信息通過省結算系統發給參保地審核，實時反饋結算結果，參保人一站式結算個人負擔的費用，核對就醫服務信息無誤后，在出院結算單上簽名確認，除了個人負擔的費用，其余費用記賬后按月由醫療機構通過省平臺與參保地進行結算。出院結算單則由省級社保部門匯總并發送參保地作為檔案資料保存。

　　現年47歲的鄒先生就是異地就醫直接結算的受惠者。鄒先生家在惠州，今年1月因慢性腎病轉入廣東省中醫院住院治療，住院期間總共花了1.4萬元，其中基本統籌基金支付超過9000元，個人支付金額不到5000元。在省結算系統中，可以清楚看到鄒先生出院結算的情況，包括是否為重大疾病、大病保險支付費用、補充保險支付費用、記賬費用、本次起付標準等。

　　“省結算系統納入了病案首頁、費用明細等，可以詳細看到參保人整個治療過程和療效，也可查閱藥品、服務費、檢查費、治療費等各項的費用占比，把同類病種的參保人信息累加后，就能分析判斷用藥的合理性，是否有過度治療等情況。”省人社廳負責人介紹，省結算系統集納了全省參保人的信息，未來通過數據挖掘，或可測算出更合理的參保繳費標準和待遇水平，還可探索開展DRGs付費。

　　“DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。”上述負責人介紹，所謂DRGs付費，是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素，把病人分入500—600個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償。醫療保險的給付方不再按照病人在院的實際花費，即不再按服務項目付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。“DRGs付費可以實現醫療資源利用標準化，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制”。

　　亮點3.結算范圍將擴大至門診大病

　　事實上，廣東早在2012年就開始推進全省異地就醫聯網結算，2014年正式啟動省異地就醫結算系統建設，明確建立一個集管理、決策、應用為一體的全省醫保數據大平臺，至2015年10月28日，廣東省異地就醫結算系統正式上線。

　　“省結算系統實行三級聯網、專網傳送數據，省平臺中心端與各市經辦機構聯網，各市經辦機構再與本地區醫療機構聯網。”省人社廳負責人告訴南方日報記者，以前，每家醫療機構要分別與21個地級以上市進行數據交換和費用結算，每個市又與多家醫療機構對接，關系復雜，對賬困難，結算周期長?，F在通過結算系統實現數據集中交換，醫療費用由省社保局與各醫療機構按月進行統一清算。

　　引入社會資本參與建設，并設立周轉金和清算專戶，是廣東省異地就醫結算系統最大的亮點之一。省人社廳負責人介紹，省結算系統引入興業銀行參與系統開發和交易流程再造，在資金結算支付上，發揮銀行的清算功能，設立異地就醫結算專戶，各市設立子賬戶并按上年度異地就醫費用的25%劃入周轉金。異地就醫費用集中清分、按月結算、銀行撥付，實現“一賬式”付款，妥善解決了異地就醫對賬困難、結算周期長等問題，既減輕了醫院的運營壓力，也統一了結算標準，使參保人受益明顯。

　　“下一步將擴大醫療機構的范圍，將全省三級醫院和大部分二級醫院納入聯網結算，逐步將結算業務范圍擴大到門診大病，以及工傷、生育保險醫療費用結算。”省人社廳負責人表示，將加快醫保服務管理、宏觀決策數據應用系統的建設，爭取在2017年底前完成全省醫保大數據平臺建設，形成醫保、醫療、醫藥三位一體的產業化系統管理鏈條。（記者 劉熠）