重癥肌無力的臨床特征

市第二人民醫院神經內科 樊元元

重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。導致重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的病因包括自身免疫、被動免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）、遺傳性（先天性肌無力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素。平均發病率約為7.40/百萬人/年（女性7.14，男性7.66），患病率約為1/5,000。重癥肌無力在各個年齡階段均可發病，發病率呈現雙峰現象，在40歲之前，女性發病高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發病率相當，在50歲之后，男性發病率略高于女性（男:女為3:2）。

某些特定的橫紋肌群表現出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，通常眼外肌受累最常見，晨輕暮重，持續活動后加重、休息后可緩解。

眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是MG最為常見的首發癥狀（見于50%以上的MG患者），還可出現交替性上瞼下垂、雙側上瞼下垂、眼球活動障礙等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累出現構音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現肌無力癥狀，以近端為著。呼吸肌無力可致呼吸困難、發紺等。

重癥肌無力的臨床特征為：某些特定的橫紋肌群肌力表現出波動性和易疲勞性，通常以眼外肌最常受累，肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動后加重，經休息后緩解。

在臨床中，重癥肌無力需要用到以下的治療方法。膽堿酯酶抑制劑治療：溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型患者（C級推薦，Ⅲ類證據）。其使用劑量應個體化，不宜單獨長期使用，一般應配合其他免疫抑制劑或/和免疫調節劑聯合治療。

免疫抑制和調節藥物治療：糖皮質激素，需要使用免疫抑制劑治療的重癥肌無力患者，口服糖皮質激素，如強的松等是一線選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善（D級推薦，Ⅳ類證據）。聯合使用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物可以降低骨質疏松、胃腸道并發癥（Ⅳ類證據）。口服強的松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開始，視病情變化情況調整。如病情穩定并趨好轉，可維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。如病情危重，可使用糖皮質激素沖擊，期間須嚴密觀察病情變化，因糖皮質激素可使肌無力癥狀在4-10天內一過性加重并有可能促發肌無力危象。甲基強的松龍使用方法為1000mg/天，連續靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，連續靜遠期療效（B級推薦，Ⅰ類證據）。通常1周內起效，持續1-3個月。血漿交換第一周隔日1次，共3次，其后每周1次。交換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。

全身型重癥肌無力患者一般經歷三個階段：活躍期特征性的表現為肌無力癥狀交替的復發和緩解過程，持續約7年左右；非活躍期肌無力癥狀少有波動，持續約10年左右；終末期肌無力癥狀對藥物治療不再敏感，并伴有肌肉的萎縮。

在廣泛使用免疫抑制劑治療之前，重癥肌無力的死亡率高達30%，隨著機械通氣、重癥監護技術以及免疫治療的發展，目前死亡率已降至5%以下。