實(shí)施分級診療為何這么難？

　　世說新語

　　關(guān)鍵就是政府的引導(dǎo)與市場的推動沒有有機(jī)地結(jié)合在一起，甚至兩者是對抗的。

　　在當(dāng)前醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)處于如此尷尬局面的時(shí)候，一種以醫(yī)生抱團(tuán)行醫(yī)的執(zhí)業(yè)模式醫(yī)生集團(tuán)出現(xiàn)了。那么，新的醫(yī)療集團(tuán)產(chǎn)生會引起什么思考呢？就組織文化來說，院長們首先要考慮的是如何去適應(yīng)時(shí)代潮流的到來。

　　雖然醫(yī)生集團(tuán)是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一種形式，但是我不認(rèn)為僅僅是“多點(diǎn)”這么狹義的判斷。它是對執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)狀態(tài)的一種沖擊質(zhì)的改變。何為“單位人”？與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，規(guī)定不可為簽約醫(yī)院以外的第三者提供服務(wù)的就是“單位人”；或者經(jīng)過“分配”入職的，享有體制內(nèi)待遇的就是“單位人”。換言之，契約決定TA是否是“單位人”。

　　然而，不管我們是不是“社會人”，目前很多行醫(yī)者已經(jīng)沖出“單位人”的限制，“游弋”在單位之外。從目前的政策法規(guī)而言，這是一種違規(guī)行醫(yī)。可是，這種“違規(guī)行醫(yī)”卻得到衛(wèi)生部門和院長們的“默許”。再從第一個(gè)醫(yī)生集團(tuán)萬峰醫(yī)生集團(tuán)出現(xiàn)的時(shí)間段看，當(dāng)時(shí)還沒有公開提出“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。所以說，醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)不是現(xiàn)在的事情，而是現(xiàn)在越來越多。

　　說到醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)生集團(tuán)，不得不結(jié)合當(dāng)前的一個(gè)熱詞——分級診療。

　　分級診療是一個(gè)好東西，一直以來都在推行著，但是為什么在中國就實(shí)行不起來，甚至導(dǎo)致居民、醫(yī)生如此多的微詞與抵抗呢？關(guān)鍵就是政府的引導(dǎo)與市場的推動沒有有機(jī)地結(jié)合在一起，甚至兩者是對抗的。在這里，我先不談?wù)囊龑?dǎo)，而是從服務(wù)營銷的角度去談一下：

　　對于一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，不論大小，無非與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保資金密切相關(guān)，而從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力來說，無非就是人。如何使之有效地轉(zhuǎn)動呢？不妨重溫一下我提出的“分級診療三個(gè)原則”：

　　第一就是因勢利導(dǎo)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。國家要求各地政府要加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，而且是有標(biāo)準(zhǔn)的。因此，同質(zhì)化的機(jī)構(gòu)建設(shè)是不難實(shí)現(xiàn)的，關(guān)鍵就是我們的經(jīng)營者（政府）有沒有與麥當(dāng)勞一樣的經(jīng)營理念：同質(zhì)要求與保證。從組織文化上，首先給人們一種視覺規(guī)范，也就是走到每一家都感覺到質(zhì)量是一樣的，有信賴感。

　　第二就是放寬適宜技術(shù)準(zhǔn)入的尺度，解放基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是否也把我們在國外看到的在中國實(shí)踐呢？國外的技術(shù)準(zhǔn)入也是非常嚴(yán)格，但是絕對沒有像我們這樣“根據(jù)醫(yī)院的級別”來決定是否可以使用一種技術(shù)甚至使用一種藥。現(xiàn)行的技術(shù)準(zhǔn)入把重點(diǎn)放在“機(jī)構(gòu)”而不是人和機(jī)構(gòu)的結(jié)合，導(dǎo)致很多成熟的技術(shù)不能在基層實(shí)施。不可否認(rèn)，我們看到了一種勢頭，國家已取消第三類技術(shù)的準(zhǔn)入審批，這就給醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和分級診療提出新的思考：如何使掌握技術(shù)的人在符合技術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)的技術(shù)？一句話，要改變基層服務(wù)能力不足、差劣的狀態(tài)，就要“缺什么補(bǔ)什么”。這種“什么”包括了“藥物制度”在內(nèi)的、影響適宜技術(shù)在基層實(shí)施的政策障礙。

　　第三就是使醫(yī)生成為自由人，使其價(jià)值不管在大醫(yī)院還是小醫(yī)院都是一致的。同一個(gè)醫(yī)生在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至在相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有不同的定價(jià)，如星期五看病是15塊錢，星期三卻是7塊錢；在院本部看病是一個(gè)價(jià)，到了基層看病又是另外一個(gè)價(jià)。如此定價(jià)，醫(yī)生如何流動呢？這就是政策性的知識歧視。

　　因此，實(shí)施分級診療，究竟缺的是什么？缺的就是吸引醫(yī)生下基層的機(jī)制，以及基層醫(yī)療能為民眾解決什么？可又多了些什么阻礙呢？不開放的傳統(tǒng)思維和既得利益集團(tuán)的阻擊。

　　總的來說，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來了豐富多彩的醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式，醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生工作室既可以為有需要的特殊人群服務(wù)，也可以為基本醫(yī)療政策所利用。對于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，我們?nèi)孕栝_放、開明、開竅。

　　廖新波（廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員 網(wǎng)名：醫(yī)生哥波子）