醫改試點親歷者：健康中國應該上升為國家戰略

　　漫畫：趙國品

　　林楓，兩江醫改試點和公立醫院改革試點親歷者、鎮江市衛生局局長

　　現在我國醫保達到廣覆蓋之后，又面臨提高保障水平的難題，特別是低收入者保障水平難以提高。所以，保基本要有優先程序，基本醫療要收縮范圍，強基層要優先解決，在基層解決問題費用總會比較低。

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　　2015年將是新一輪醫改元年。這從近期醫療領域的一系列重大事件可見端倪：

　　2014年12月13日，習近平總書記在江蘇鎮江調研時指出，要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務；

　　2014年11月25日，國家發改委公布了《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，擬從2015年1月1日起取消藥品政府定價；

　　2014年11月15日，李克強總理在國務院常務會議上表示，目前公立醫院醫事服務費價格確實太低，但藥價虛高現象仍然存在，因此，要通過改革逐步理順這種不合理的價格機制……

　　從1994年江蘇鎮江與江西九江試點醫療制度改革起，中國醫改已走過20年。開全國醫改先河的鎮江醫改，有哪些經驗教訓可以給新一輪醫改提供借鑒？近日，1994年兩江醫改試點和2010年全國公立醫院改革試點親歷者、鎮江市政府副秘書長、鎮江市衛生局局長林楓，接受中國青年報記者獨家專訪。

　　公共政策追求的不僅是滿意度上升，更重要的是絕不滿意度的下降

　　中國青年報：談醫改繞不開看病難看病貴，為什么改了20年都沒有從根本上解決問題？

　　林楓：大家都把醫改問題聚焦在看病難看病貴上，很少有人從整個體系來深刻分析到底難在哪里、貴在哪里。不同的人群有不同的體驗。比如，很可能90%的基層農民感受不到北京的看病難，因為他們根本不會去北京看病，他們關心的是家門口的衛生室、衛生院是否有自己信任的醫生；再如，人們真得大病時對醫療價格往往并不敏感，他們最關心的是能否看好病，因為健康對人來說太重要了。所以，看病難看病貴問題一定要細化，才能從根本上解決問題。公共政策追求的不僅僅是滿意度的上升，更重要的是絕不滿意度下降。我認為，那些真正需要幫助而得不到幫助、有明確需求又解決不了的人，才應該是醫改關注的重點。

　　2009年新醫改至今5年了。從病人的走向來看，全國病人總量大幅度上升，各地基層醫院的門急診人次占比普遍下降，而三級醫院的門急診人次占比不斷上升。這說明基層能力還不夠強，疾病預防控制做得還不夠好。

　　現在醫改的一個思路是，提升縣級醫院綜合能力。但很多人是，小病都到縣，大病照出縣。人們看大病還是去大醫院找大專家，全國頂尖醫生的診療號永遠是緊缺的。與這種資源緊缺并存的是資源浪費。比如，把北京協和醫院的專家號完全放開，實行電話或者網絡掛號，表面上看解決了現場排隊問題，似乎看病難得到緩解，事實上可能造成真正需要看專家的病人看病更難，因為誰都可以掛到這樣的號。目前，像北京協和醫院這樣的國家級治療中心，并沒有專注于真正應該承擔的責任——解決下級醫院轉診預約病人的治療。

　　中國青年報：習近平總書記前不久在鎮江調研時就曾指出，人民群眾對醫療服務均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大醫院，始終處于“戰時狀態”，人滿為患。他當時是怎么說的？鎮江怎么解決這個難題？

　　林楓：習近平總書記還指出，沒有全民健康就沒有全面小康，要推動城鄉基本公共服務均等化，衛生就更緊迫了。

　　鎮江建立健康服務體系的重點是強基層，慢性病病人、康復病人已經開始向下轉診。當前各地“社區首診”提得很多，但太口號化。因為并沒有數據說明多少比例的患者首診不在社區，實際上大量農村患者都在基層首診。問題是很多首診醫生與上級醫生之間并沒有建立轉診關系，而是讓病人自己去找上級醫生，這是服務體系的連續性有問題，上轉并不暢通有序。

　　實質上，“上轉”是指全科醫生轉專科醫生，專科醫生轉專家。也就是說，專家的病人應該來自專科醫生，專科醫生的病人來自全科醫生。我們的社區醫院都開放了掛號系統，需要上轉的病人由醫生幫助掛出上一級醫生的號。“下轉”是指病人由急性醫院轉到亞急性醫院，再轉到慢性病醫院，也就是由綜合醫院轉到社區康復病房，再轉到長期護理衛生院。

　　中國青年報：雙向轉診往上轉相對容易，往下轉很難。三級醫院怎么有動力不與社區醫院爭奪常見病患者？社區醫院怎么有能力服務好病人？

　　林楓：首先要加強社區醫院能力建設。人們總說“小病在社區”，但我覺得這句話講得太籠統，有的病很危險，并不一定適合在社區看，但診斷明確的慢性病就沒有問題。我們會選擇病種適合的康復病人下轉到社區管理，可以得到和大醫院同質化的服務。具體來說，就是大醫院和社區醫院建立康復聯合病房，比如現在腦中風等疾病康復病人，都可以到社區做康復治療，用藥醫療安全由上一級醫院的專科醫生負責。雙向轉診需要加強醫保政策聯動和引導，鎮江社區醫院門診報銷比例比三級醫院高40%，慢性病病人在社區看既方便又省錢。

　　推動醫療衛生資源下沉，醫保資金怎樣付費很關鍵。鎮江實行以“就診人頭”為核心的“總額預算管理”支付方式。三級醫院把康復病人下轉到社區，就可以獲得相應的財政補助。如果三級醫院的康復期病人變多了，醫保預算就會超支。在社區醫院，則按管理就診人頭數支付年度醫療服務費用。醫保中心預算出慢性病的年度費用，年終再根據社區醫院實際服務的慢性病人頭數支付費用。如果能夠服務好病人、留住病人，就能獲得更多的醫保支付。如果某個慢性病患者在同一家醫院用藥量超過自己全年藥量的70%以上，醫保中心將按其核定的標準向醫院支付全額醫療服務費用，如果在同一家醫院的用藥量在50%～70%，將按年度費用的70%付費，若低于50%則不付費。

　　中國青年報：病人總是跟著好醫生走，但現狀是越優秀的醫生往往越不愿意往下走。

　　林楓：解決基層醫療人才缺乏有多種方法，一是合理培養人才，比如定向培養，哪個縣的生源畢業后就在哪個縣工作。他們和老百姓溝通沒有問題，為老百姓服務也會有感情。如果招外地的畢業生，在異地農村生活，語言有障礙，沒有親朋好友，生活成本也高，不可能安心工作。二是改善人才待遇，基層醫務人員的收入至少要和上級醫院持平。在農村工作壓力小一些、空氣好一些、離父母近一些，這在一些年輕人眼里就是優勢。如果收入再高一些，愿意去的人就多了。三是利用行政手段調整，現在大醫院的崗位設置越來越多，一個科室可以有幾個主任，基層的好醫生當然也會想去。而在日本，醫院規定一個專業只有一個正教授，想當正教授就要換醫院——到層次低一點的醫院去。這值得我們借鑒。在近期，可以用上一級的儲備人才輪轉到基層工作的方法解決。

　　幾乎所有付費方式都在鎮江實踐過，我們栽過跟頭吃過苦頭，希望后來者不再重蹈覆轍

　　中國青年報：醫療服務價格過低、藥價虛高問題被詬病已久，為什么這一問題長期存在？

　　林楓：根本原因是沒有處理好管制和放開的關系，導致了價格扭曲。

　　我們走過了從財政供養醫療機構到完全放開醫療市場的一段歷史。藥價在完全管制時代很便宜，但管制也會帶來問題。1986年我做醫務科長時，能扛回來幾箱青霉素都被當成英雄，因為青霉素太便宜了，企業沒有利潤不愿意生產。放開醫療市場后，醫生勞務價格被認為是可以管制的，而藥價被認為應該由市場決定，所以藥價持續走高，醫療服務價格一直很低。衛生經濟學是醫生行為經濟學，當醫療服務價格嚴重不合理時，醫生的行為就會發生扭曲，只能靠代償——通過藥品出售獲得盈余以彌補醫療服務提供中的虧空，這就造成了“以藥養醫”的格局。

　　所以改革的核心，在于讓醫療服務價格回歸正常，使醫生有尊嚴地工作，能夠通過自己的勞動獲得合法收入，而不是通過不良行為牟利。我建議根據崗位提高薪酬，醫生要高于護士，護士要高于其他工作人員，其他工作人員的收入跟社會同樣崗位平均工資水平大體相當。同時，要調整醫療服務規范，要讓醫生減少做低價值事務的時間，他們的精力要集中在診療上，把時間留給病人。

　　中國青年報：在藥價改革方面，您有什么建議？

　　林楓：藥價改革，陽光最重要。發改委要做的，就是讓信息系統暢通，增加全國藥品價格透明度。如果同一品種、同一規格的藥品，在市場上出現了最低價，那就應該公布出來作為指導價或最高限價。醫院不可能買比最高限價更貴的藥。我曾經說買貴的藥，院長要么笨蛋要么混蛋，笨蛋是被人騙了，混蛋就是跟藥商搞到一起了。

　　醫療主體有采購權，但并不代表一定要由單個主體去采購。醫療機構抱團采購，才能買到更便宜的藥品。如果用集團化的采購方式買到低于發改委指導價或省招標價的，利潤部分應該給醫療機構，醫療機構才會有動力去買便宜的藥品。價格主管部門或衛生主管部門如果發現藥品價格還有降價空間，可以跟隨市場調整指導價或最高限價。這樣，藥價虛高的空間就會被逐步擠壓掉。

　　中國青年報：藥價改革能減輕老百姓看病負擔嗎？

　　林楓：單純的價格改革本身并不一定能減輕費用負擔。價格乘以量才等于醫療費用，醫生的行為導致量的變化，只要醫生有開藥的動力，就會導致費用上漲。所以控制醫療費用除了價格，更關鍵的是控制量，即管理醫生的行為。另外，當藥價下降的時候，患者對價格的敏感性會下降，有可能開更多的藥。由第三方醫保付費就更是如此。所以說如果沒有醫保支付等政策配套，藥品零差率政策（采用政府打包采購方式，壓縮藥品流通領域的中間環節，取消藥品的批零差價，將藥品價格降低——編者注）可能是一個消極的政策。

　　藥價改革不能只有物價部門做，各相關部門形成合力才能使價格走上正常軌道。物價部門要有正確的導向，壓縮藥品的差額利潤；衛生部門應該努力幫助醫院控制成本提高質量，使醫生的勞動價值得到體現；醫保部門要提供合理的支付價格，醫保支付制度不僅是控費手段，還是使衛生資源配置發生變化、使病人向基層轉移建立合理診療秩序的強大杠桿。

　　中國青年報：在控制醫療費用過快增長上，鎮江有什么經驗？

　　林楓：鎮江在1995年就實行過按均次費用付費，當年平均費用零增長。結果到1996年，門診工作量大幅度上升，住院工作量上升更快。醫療費用增幅超過改革前，而且帶來了醫療體系超負荷運轉，也增加了醫患矛盾。

　　世界上幾乎所有的付費方式都在鎮江實踐過，我們栽過跟頭、吃過苦，很希望后來者不要重蹈覆轍。比如，按項目付費，費用跟著醫生筆頭走，醫療服務好但是費用控制差；總額控制付費，費用跟著指標走，費用控制好但是醫療服務差。應該按人頭付費，費用跟著病人走，跟著真正的醫療需求走，費用控制和醫療服務質量才都比較好。

　　控費的核心應該是控成本，關鍵是刪除不必要的醫療行為。成本當然越低越好，但一定要有合理利潤，才能讓醫生有積極性，保障整個醫療體系良性運轉。醫保現在已經成了醫療費用主要支付者，當然有話語權。醫院和醫生永遠做醫保給錢的事，盡量不去做醫保不給錢的事，所以醫保支付制度的變革將推動醫生行為的變革。鎮江實行的總額預算下的按人頭付費，讓醫療資源下沉，引導病人往基層走，既方便了群眾，又可以降低費用，減輕了群眾的看病負擔。

　　控費的最高境界是，讓人們少生病，遲生病，盡量不得大病。所以，鎮江現在在做防病，強調慢性病管理。醫保也在主動介入，我們給社區醫院的費用是按照服務打包支付。比如，高血壓管理中除了藥品費、檢查費外，大概有10%的基本醫療服務費，如果醫院能把藥品管理好，就節余20%的費用，那么收益就有30%。如果藥品多開10%，就會與醫療服務費相抵，就沒有收益。如果藥品多開20%就賠10%。鎮江的慢性病病人有自主選擇權，可以在任何社區醫院流動，醫生只有通過提高診療服務質量才能吸引更多的病人。還有，低保老人在社區醫院免費醫療，醫保救助基金也是按人頭打包支付給醫院。

　　鎮江經驗就是，走穩步，不停步，年年有進步

　　中國青年報：鎮江醫改已走過20年，有過什么樣的殘酷教訓？您作為親歷者有什么感觸？

　　林楓：1994年鎮江剛進行醫保試點時，保障水平定得過高，門診和住院的個人負擔只有9.3%，而國際上一般認為個人負擔在20%左右為宜。當時那么高保障的醫療制度，意味著極大的浪費。福利是不可逆的，往回走很痛苦，只能在做增量的同時調整結構慢慢調低，同時進行支付方式變革。

　　現在我國醫保達到廣覆蓋之后，又面臨提高保障水平的難題，特別是低收入者保障水平難以提高，因為財力有限。所以，保基本要有優先程序，基本醫療要收縮范圍，強基層要優先解決，在基層解決問題費用總會比較低。醫保在初級階段應該保大病，中級階段要兼顧小病，高級階段以小病優先，把小病解決了才會省錢。要實現基本醫療衛生服務均等化，就要做到基本公共衛生服務免費，基本醫療服務大部分報銷，貧困人員基本醫療服務在基層免費。

　　當然鎮江醫改也面臨很多挑戰。比如老齡化程度太高，醫保是單基數籌資，醫療費用是兩倍，多一個老人就會有3倍的基金負擔，所以要大力發展經濟，吸引年輕人到鎮江，不然這個體系很難運轉。我想鎮江的經驗教訓值得各地吸取，但改革試點不可能試出一個完美方案在全國推廣。改革就像戴著鐐銬跳舞，必須在法律賦予的權利范圍內改革，各地都可以有所作為。但地方試點不能拆舊建新，只能有機更新。不能改變所有不適應的法律規章，而構架一個全新的改革環境。

　　中國青年報：2015年將是新一輪醫改的元年。您怎么看？

　　林楓：2015年是“十二五”醫改規劃的最后一年。在收官之年，我覺得應該好好盤點下，看看“十二五”規劃哪些東西沒有落實，為什么沒有落實，然后好好規劃“十三五”醫改。

　　改革不能太糾結，現在有些過度著力于文件的出臺。醫改系統出文件最難，因為主體太多。實際上，政策永遠是次優方案，最優方案永遠出臺不了。通過一個個次優方案，向著最優目標前進就是改革的進步。現在討論醫改很熱鬧，很多專家出來講話，有時候真覺得這么多年不過是換了一幫人在說同樣的問題。上一輪醫改討論最激烈的時候，我就說過，要趕緊停止爭論行動起來。所有利益相關部門都要做出一些讓步，其實醫改操作的方法很多，關鍵是大家要往前走，為這個體系改善做一點事。我們鎮江的經驗就是，走穩步，不停步，年年有進步。

　　中國青年報：在您看來，新一輪醫改的重點是什么？

　　林楓：改革一定是圍繞健康目標形成服務體系。我認為必須用健康中國引領衛生改革發展，人民健康是核心競爭力，“健康中國”應該上升為國家戰略。

　　20年醫改看過來，很多問題都出在醫療服務體系連續性不夠上，甚至服務體系呈現“倒金字塔”結構。基層不強，逐級診療就無法形成。需方（病人）、供方（醫療機構）、保方（醫保）是一個鐵三角，改革不講這鐵三角，就是沒有抓住主要矛盾。錢從什么地方來？誰來提供服務最合理？付費方式怎樣激勵績效？這是制度的關鍵。醫療衛生制度改革不管從什么切入點切進去，都是在調整這三者關系，或者說建立三個機制，即籌資機制、支付機制、服務機制。所以改革的重點應該是重構醫療衛生服務體系。

　　改革的難點就是凝聚共識，所有相關部門都要圍繞健康目標去行動。我經常說，向前一步是幸福——大家朝著醫改目標前進一步，老百姓才能享受健康幸福的生活。