大病醫(yī)保取消最高限額 重病患者有了最后依靠

患者家屬就醫(yī)保問題向醫(yī)生進行咨詢。 記者倪黎祥 攝

    大病醫(yī)保再傳利好。大病醫(yī)保新設置方向出臺：在實際支付比例不低于50%的基礎上，原則上不設最高支付限額。對于真正患大病、很可能因病致貧的家庭而言猶如雪中送炭，與此同時也大大突破了當前社會醫(yī)療保險中設置最高支付限額對風險的控制，一旦確定的話，也帶來了基金管理的重大挑戰(zhàn)：基金的來源在哪里？基金的風險如何控制？

    利好：

    1%的大病患者有了最后依靠

    大病醫(yī)保的最重要的目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。除了實際支付比例不低于50％之外，還將按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。大病醫(yī)保原則上不設置最高支付限額，可以說是突破了原來的社會醫(yī)保慣例，對于重病患者來說，無疑是雪中送炭。因為對于一些兇險的病種，比如癌癥、尿毒癥等等，十幾萬、幾十萬甚至上百萬的醫(yī)療費，并不少見。一旦有一位家庭成員患上了如此大病，整個家庭的經(jīng)濟便會因此被拖垮。取消最高支付限額，就等于給參保病人一個承諾，也是重病家庭的最后依靠。

    比如在廣州，職工醫(yī)保的年度最高支付限額為34.5萬，加上15萬的重大疾病醫(yī)療補助金，最高報銷額度達到49.5萬。居民醫(yī)保因為繳費相對較低，所以最高支付限額標準也較低，但已經(jīng)從2008年的8萬元提高到現(xiàn)在的20.6萬元。新農(nóng)合的繳費就更低，最高支付限額也低，比如番禺的新農(nóng)合的最高報銷比例是15萬。按照人社部副部長胡曉義提出的今年“居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務”，廣州已經(jīng)遠遠超標。突破最高支付限額的病人雖然不多，但是數(shù)量也不少。

    那么，取消最高支付限額之后，真正的受益人群有多少？

    “從我們醫(yī)院來說，超出當前支付限額的病人很少。” 中山大學附屬醫(yī)院的醫(yī)保負責人文序向記者表示。

    “很少。”廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長張學文同樣向記者表示，從職工醫(yī)保來說，當前超出支付限額的比例只有0.2%。居民醫(yī)保因為支付限額低，比例稍微高一些，大約占病人比例的1%~2%。而如果以參保人數(shù)為基數(shù)的話，不超過1%。

    擔心：大病醫(yī)保基金從何而來

    對于基層醫(yī)保工作人員來說，他們一方面非常歡迎大病醫(yī)保能夠提高參保人待遇，同時也為資金問題發(fā)愁。大病醫(yī)保的原則是不增加參保人負擔，但是居民醫(yī)保和新農(nóng)合因為特殊情況，其繳費水平本來就低，基金遠不夠扎實。如何從不扎實的基金中再拿出一部分錢來建立大病醫(yī)保基金，對于實際操作者來說，真是“巧婦難為無米之炊”。

    “和職工醫(yī)保不一樣，居民醫(yī)保可以選擇性參保，甚至有不少是知道了自己要動大手術前一個月才參保，所以風險系數(shù)較大。”中山大學附屬醫(yī)院的醫(yī)保負責人文序告訴記者，“但是我們也不能因此就不讓病人參保，這是社會保險不同于商業(yè)保險的地方。”

    與此同時，這也造成了基金壓力。盡管各級財政資助標準已從當初的44%提高到2010年的61%，但目前基金仍然出現(xiàn)了近2億元缺口。

    所以，基層工作者最希望解決的問題是大病醫(yī)保的資金哪里來。

    對策：總額控制保障基金運轉

    對此，人社部門并不是沒有考慮到。實際上，在指導意見中提出，“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。”這一條為提高居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費標準，無論是個人還是財政，埋下了伏筆。

    在日前的會議上，胡曉義對于大病醫(yī)保的支付范圍的提出有了縮小，他指出，“大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)”，改變了原先“合規(guī)醫(yī)療費用”的提法。他還提出，各地要“積極而為又量力而行”，同時“要全面推行基本醫(yī)保付費的總額控制”。

    所謂總額控制，是醫(yī)保經(jīng)辦機構對于單個的醫(yī)保病人不限額度，但同時通過對醫(yī)院的總額控制來管理醫(yī)保基金，控制醫(yī)保基金的風險。

    對于總額控制，也有一些不同呼聲。有網(wǎng)友舉例表示，一個年收入8億且醫(yī)保患者居多的醫(yī)院，加入一年給定1.8億的總額，要如何管理才行？而一些參保人享受了醫(yī)保待遇而醫(yī)院超額后再來的患者可能就享受不到，對于參保人來說，也是一種不公平。就這一點，在實踐中的確也有醫(yī)院不得不這樣為之。

    在何繼明看來，雖然這中間會有矛盾，但不管如何，醫(yī)保政策應該對醫(yī)生和患者雙方都有一個約束。而人社部提出要合理確定醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對于結余資金與超支醫(yī)療費用的分擔比例，加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費額、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等作為重點監(jiān)控指標，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫(yī)療服務行為評價體系，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。